Практически каждый, кто пользовался услугами государственных медицинских организаций, сталкивался с фразой «бесплатная медицинская помощь». Однако бесплатной она является только для пациента. Объёмы медицинской помощи по ОМС финансируются за счёт взносов страхователей, а защиту прав пациентов осуществляют для них бесплатно представители страховых медицинских организаций.
Как и любая государственная программа, программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи имеет свои законодательные механизмы реализации и регулирования. Вместе с экспертами системы ОМС разбираемся, что входит в неё, какие есть права у застрахованных лиц и что делать, если эти права нарушаются. Ниже — десять наиболее частых трудностей, с которыми сталкиваются пациенты, и конкретные рекомендации, как действовать в каждой ситуации.
1. «Ждите приёма»: существуют ли реальные сроки ожидания?
«Свободных окошек нет», «врач болеет», «позвоните на следующей неделе» — наверняка каждый слышал подобное не раз. Между тем закон устанавливает чёткие временные рамки.
Согласно действующим нормативам, запись к участковому терапевту должна осуществляться не позднее чем через 24 часа с момента обращения пациента. Срок ожидания консультации узкого специалиста или диагностического исследования — УЗИ, КТ, МРТ — не должен превышать 14 рабочих дней.
2. «Онкология — приговор, потому что не дождёшься консультации»
Это, пожалуй, один из самых опасных мифов: страх упущенного времени заставляет пациентов опускать руки или искать платные альтернативы. На деле система ОМС предусматривает максимально сжатые сроки именно для онкологических пациентов.
Ежегодно сроки оказания медпомощи при подозрении или выявленном онкозаболевании сокращаются.
«По действующим сегодня нормативам, консультация врача-специалиста при подозрении на онкологию должна быть проведена в течение 3 рабочих дней с момента получения направления», — подчёркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.
Далее сроки выглядят следующим образом: диагностические и лабораторные исследования (включая биопсию, КТ, МРТ и другие методы) должны быть выполнены в течение 7 рабочих дней с момента их назначения врачом. Специализированная медицинская помощь (госпитализация для лечения или операции) — не более 7 рабочих дней с момента подтверждения диагноза или получения результатов необходимых исследований.
3. «Химиотерапия — дорого, и нет препаратов»
Химиотерапия, проводимая в условиях дневного или круглосуточного стационара, входит в базовую программу ОМС. Это означает, что она должна предоставляться бесплатно при наличии медицинских показаний и соответствующего направления.
Решение о необходимости и схеме лечения принимает врачебная комиссия или лечащий врач-онколог. Помощь оказывается по месту жительства или по направлению в другом регионе, если в вашем регионе нет медицинских организаций, которые эту помощь оказывают.
Если назначенного препарата нет в больнице, медучреждение обязано его купить или подать заявку на его централизованную закупку. Требование оплатить химиотерапию самостоятельно — грубейшее нарушение закона.
4. «У нас сломался аппарат. Ждите»
Отсутствие нужного оборудования или специалиста в конкретной поликлинике не является причиной отказа в медицинской помощи. В такой ситуации врач обязан выписать направление в другое медучреждение, которое работает в системе ОМС. Это может быть как государственная, так и частная клиника, имеющая соответствующий договор с системой обязательного медицинского страхования.
5. «Вы к нам не прикреплены»
Утверждение, что лечиться можно только по месту регистрации, категорически неверно. Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации. Вы можете получить всю необходимую медицинскую помощь: в другой поликлинике вашего города, будучи в отпуске в другом регионе, находясь в командировке за пределами своего субъекта.
Для этого необходимо прикрепиться к выбранной поликлинике, оформив соответствующее заявление — либо лично в медучреждении, либо через портал «Госуслуги».
Важно: в случае неотложной ситуации (внезапное заболевание, травма, острое состояние) вас обязаны принять и без прикрепления. Отказ в экстренной помощи незаконен ни при каких обстоятельствах.
6. «Вас не устраивает врач, но говорят: терпите»
Конфликты с врачом, невнимание, халатность или иные обоснованные причины — всё это законные основания для смены лечащего врача. Для этого необходимо написать заявление на имя руководителя медицинской организации с просьбой о замене.
«Относительно выбора лечащего врача в поликлинике закон предписывает делать такой выбор не чаще одного раза в год, за исключением случаев смены поликлиники, — комментирует Антон Устюгов. — Руководитель медицинской организации обязан проинформировать пациента о врачах соответствующей специальности и сроках оказания помощи. При этом важно знать: возложение функций лечащего врача на другого специалиста осуществляется с его согласия. В стационаре смена лечащего врача также возможна по заявлению пациента».
7. «В больницу не возьмут, без толку и пытаться»
«Нет свободных коек», «врачей не хватает» — такие отговорки абсолютно незаконны.
Законных оснований для отказа в госпитализации всего три:
- Отсутствие медицинских показаний.
- Отсутствие профиля помощи в конкретной больнице.
- Отсутствие направления (для плановой госпитализации).
При наличии правильно оформленного направления установлены чёткие нормативы:
- не более 14 рабочих дней с момента выдачи направления — для плановой госпитализации;
- не более 7 рабочих дней — для онкологических пациентов и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Пациент имеет право выбрать медицинскую организацию для плановой госпитализации из числа участвующих в программе ОМС. А если в регионе нет профильной больницы, врач обязан выписать направление в другой субъект Российской Федерации.
8. «Бесплатно нет возможности, платите»
Отказ в проведении бесплатных исследований или лечения со ссылкой на отсутствие необходимого оборудования, квот или препаратов и предложение получить те же услуги за деньги — явное нарушение законодательства.
Все медицинские манипуляции, входящие в программу ОМС, должны предоставляться на безвозмездной основе. Никакие «внутренние трудности» медучреждения не могут быть основанием для перекладывания расходов на пациента.
9. «Лекарство не завезли»
Ситуация, когда в аптеке на льготный рецепт отвечают «препарата нет», знакома многим. Однако и здесь закон на стороне пациента.
Аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и выдать препарат:
- в течение 10 рабочих дней — в общем случае;
- в течение до 15 рабочих дней — если препарат назначен врачебной комиссией;
- в течение 1 рабочего дня — для препаратов из минимального ассортимента (наиболее востребованные жизненно важные лекарства). Если это невозможно, аптека обязана сразу перенаправить пациента в другую аптеку.
Отсутствие денег на закупку или срыв поставок не являются оправданием. Льготное лекарственное обеспечение финансируется отдельно от ОМС, однако страховая медицинская организация поможет и в этой ситуации: направит обращение в Росздравнадзор и проверит, правильно ли врач назначил препарат и оформил рецепт.
10. «Жаловаться бесполезно, ничего не добьёшься»
Это, пожалуй, самый устойчивый и самый вредный стереотип. Между тем у пациента есть реальный и действенный инструмент защиты.
Ваш главный помощник при возникновении сложностей — страховая медицинская организация, выдавшая вам полис ОМС. По закону страховые представители обязаны бесплатно для пациента решать трудности при получении медицинской помощи.
«Пациент не должен оставаться один на один с проблемой. Наша задача – разобраться в ситуации, проверить, качественно ли оказана помощь, и, если права нарушены, добиться их восстановления. Для этого у страховой компании есть все полномочия: мы проводим экспертизу качества медицинской помощи, применяем финансовые санкции, а при необходимости поддерживаем пациента в суде», — поясняет Антон Устюгов.
Что делать, если ваши права нарушены: пошаговый алгоритм
Эксперты системы ОМС рекомендуют придерживаться следующей последовательности действий:
Шаг 1. Зафиксируйте факты нарушения.
Запишите дату, время, название учреждения, ФИО врача или сотрудника, который сообщил об отказе, и саму причину отказа. Чем больше деталей вы зафиксируете, тем проще будет разбираться в ситуации.
Шаг 2. Попросите письменное обоснование.
Если врач говорит «нет показаний», попросите зафиксировать это в медицинской карте с результатами осмотра и рекомендациями. Письменный отказ — это уже документ, с которым можно работать.
Шаг 3. Обратитесь за помощью в страховую медицинскую организацию.
Это самый эффективный шаг. Наименование и номер телефона вашей страховой указаны на самом полисе ОМС или в выписке о полисе на портале «Госуслуги». Все контактные данные также доступны на сайте страховой медицинской организации.